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Anestesia superficial
La anestesia de las membranas mucosas de la nariz, la boca,
la garganta, el árbol traqueobronquial, el esófago
y el aparato genitourinario puede producirse por la aplicación
directa de soluciones acuosas de sales de muchos anestésicos
locales. Los más usados son tetracaína (2%),
lidocaína (2 a 5%) y cocaína (4%). La cocaína
sólo se usa en nariz, nasofaringe, boca y garganta.
Los otros anestésicos locales son insatisfactorios
en clínica porque penetran demasiado poco en las membranas
mucosas. La cocaína tiene la ventaja singular de producir
vasoconstricción además de anestesia.
La constricción de las mucosas disminuye la hemorragia
operatoria y mejora la visualización quirúrgica.
Una vasoconstricción comparable puede lograrse con
otros anestésicos locales añadiéndoles
una concentración baja de un vasoconstrictor como la
fenilefrina (0,005%). Esta última no debe añadirse
a soluciones de cocaína. La epinefrina en aplicación
tópica no tiene efecto local significativo y no prolonga
la duración de la acción de los anestésicos
locales porque penetra muy poco en las mucosas. Las dosis
totales máximas inocuas para la anestesia tópica
en un adulto sano de 70 Kg. son 750 mg para la lidocaína
y 50 mg para la cocaína y la tetracaína.
El efecto anestésico máximo por aplicación
tópica de la cocaína o de la lidocaína
se produce en 2 a 5 minutos (3 a 8 minutos con tetracaína),
y la anestesia dura de 30 a 45 minutos (30 a 60 minutos con
la tetracaína). La anestesia es totalmente superficial;
no se extiende a las estructuras submucosas. Esta técnica
no alivia el dolor ni las molestias por presión o distorsión
de estructuras adyacentes.
Los anestésicos locales se absorben rápidamente
en la circulación después de su aplicación
tópica a las mucosas. Esta anestesia tópica
siempre entraña el riesgo de reacciones sistémicas
tóxicas. La absorción es particularmente rápida
cuando los anestésicos locales se aplican al árbol
traqueobronquial. Las concentraciones sanguíneas después
de la instilación de anestésicos locales efectivos
en la vía aérea son casi iguales a las que siguen
a la inyección intravenosa de la droga. Las concentraciones
sanguíneas son menores y los valores máximos
se alcanzan mas lentamente cuando una determinada cantidad
de anestésico tópico se aplica durante un tiempo
mas largo. Cuando se aplican anestésicos tópicos
a la boca, nariz o la garganta, el paciente debe saber que
necesita expectorar el exceso e solución del anestésico
para evitar su absorción excesiva.
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Anestesia por infiltración
La anestesia por infiltración consiste en la inyección
de una solución de anestésico local directamente
en el tejido que debe incidirse o estimularse mecánicamente.
La anestesia por infiltración puede ser tan superficial
que incluye sólo la piel. Puede extenderse a estructuras
más profundas, incluyendo los órganos intra
abdominales cuando también ellos se infiltran.
La duración de la anestesia por infiltración
puede duplicarse si se agrega epinefrina a la solución.
Al disminuir la velocidad de absorción de la droga
en la sangre circulante, la epinefrina también disminuye
las concentraciones máximas de anestésicos locales
en la sangre y la velocidad con la que las mismas se alcanzan.
Las posibilidad de reacciones adversas sistémicas disminuye
en proporción. Las soluciones que contienen epinefrina
no deben inyectarse en tejidos irrigados por arterias terminales,
por ejemplo, los dedos de las manos y los pies, los pabellones
auriculares, la nariz y el pene. Hacerlo puede producir gangrena.
Por lo mismo la epinefrina debe evitarse en las soluciones
de inyección intradérmica. Como también
se absorbe en la circulación, no debe usarse en pacientes
cuya estimulación adrenérgica es indeseable,
especialmente aquellos con arritmias ventriculares, hipertensión
o hipertiroidismo.
Los anestésicos locales que se emplean con mayor frecuencia
para anestesia por infiltración son lidocaína
(0,5 a 1 %), procaína (0,5 a 1 %) y bupivacaína
(0,125 a 0,25%). Si se usan sin epinefrina, se pueden dar
hasta 4,5 mg / kg de lidocaína, 7 mg /kg de procaína,
o 2,5 mg/kg de bupivacaína en adultos; si se agrega
epinefrina, estas cantidades pueden aumentarse en una tercera
parte.
La ventaja de la anestesia por infiltración y otras
técnicas anestésicas regionales que hacen posible
una buena anestesia sin alterar las funciones corporales normales.
La principal desventaja de la anestesia por infiltración
es que cantidades relativamente grandes de droga deben usarse
para anestesiar áreas relativamente pequeñas.
Este no es un problema en la cirugía menor, pero cuando
la cirugía es mayor la cantidad de anestésico
local que se requiere puede provocar reacciones tóxicas
sistémicas. Aunque los procedimientos intra abdominales
son técnicamente factibles con anestesia por infiltración,
se logra condiciones operatorias mucho mejores con mayor facilidad
y seguridad usando menores cantidades de anestésico
local administrado con otras técnicas regionales o
con anestesia general.
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Anestesia por bloqueo regional
La anestesia por bloqueo regional se produce por inyección
subcutánea de una solución de anestésico
local en forma tal que interrumpe la transmisión nerviosa
proximal al sitio a anestesiar. Por ejemplo, la infiltración
subcutánea de la parte proximal del antebrazo produce
un área extensa de anestesia cutánea que comienza
a 2 o 3 cm del sitio de inyección. El mismo principio
puede aplicarse con grandes beneficios al cuero cabelludo,
a la pared abdominal anterior y al miembro inferior.
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Anestesia por bloqueo nervioso
La inyección de una solución de anestésico
local en o alrededor de los nervios periféricos individuales
o los plexos nerviosos produce áreas de anestesia aun
más grandes con una cantidad más pequeña
de droga que las técnicas anteriores. El bloqueo de
los nervios periféricos mixtos y de los plexos nerviosos
también anestesia general a los nervios somáticos
motores, punto importante en ciertos tipos de cirugía.
Las áreas de enervación sensitiva y motora comienzan
generalmente a varios centímetros del sitio de inyección.
Son particularmente útiles los bloqueos del plexo braquial
para procedimientos del miembro superior distal a la inserción
del deltoides; los bloqueos nerviosos intercostales para la
anestesia y relajación de la pared abdominal anterior;
el bloqueo del plexo cervical para la cirugía del cuello;
los bloqueos nerviosos ciáticos y femorales para la
cirugía distal de la rodilla; los bloqueos de nervios
individuales de las muñecas y los tobillos; los bloqueos
de nervios individuales como el mediano o el cubital en el
codo, así como los bloqueos de los nervios craneanos
sensitivos. La iniciación de la anestesia sensitiva
que sigue a la inyección alrededor de un nervio periférico
depende del pka del anestésico, es decir, de la cantidad
del mismo que existe en forma no ionizada con un pH tisular
de 7,4. La iniciación de la acción de la lidocaína
se produce en unos 3 min; 35% de la lidocaína está
en forma básica en este pH. La acción de la
bupivacaína necesita unos 15 minutos para manifestarse,
solo el 5 a 10% de la bupivacaína no está ionizada
a pH 7,4.
La latencia también está determinada por la
necesidad de difusión del agente desde su sitio de
inyección a su sitio de acción. La difusión
es mas importante para determinar la rapidez de iniciación
cuando se bloquean los plexos nerviosos que cuando se anestesian
los nervios individuales. La latencia del efectos anestésico
de la lidocaína inyectada alrededor del nervio cubital
es de 3 minutos, pero este valor es de casi 15 minutos cuando
la droga se inyecta alrededor del plexo braquial. La latencia
de la bupivacaína es de mas de 20 minutos en el bloqueo
del plexo braquial.
La duración de la anestesia por bloqueo nervioso depende
de las características físicas del anestésico
local usado. Tienen especial importancia la liposolubilidad
y la unión de las proteínas. En general, los
anestésicos locales pueden dividirse en tres categorías:
los de acción breve (20 a 45 minutos) como la procaína
que anestesian un nervio periférico mixto; de duración
intermedia (60 a 120 minutos) como la lidocaína, la
mepivacaina y la prilocaína, y los de acción
prolongada (140 a 450 minutos) como la tetracaína,
la bupivacaína, y la etidocaína. La duración
de la anestesia por bloqueo nervioso puede prolongarse aumentando
la cantidad de droga inyectada, pero esto tiene un valor relativamente
limitado porque la posibilidad de reacciones sistémicas
tóxicas aumenta más que la duración de
la acción de la droga. Aumentando el volumen de anestésico
inyectado también aumenta la posibilidad de difusión
de la solución a las estructuras cercanas que posiblemente
no se desea afectar. Queriendo obtener una anestesia de larga
duración que sea de comienzo rápido, se emplearon
combinaciones de agentes como la lidocaína y bupivacaína,
pero toda ventaja teórica puede cancelarse por problemas
prácticos como el pH de las soluciones comerciales
en relación con la pka de los anestésicos locales.
La duración de la acción se prolonga mejor agregando
epinefrina.
Los tipos de fibras nerviosas que se bloquean cuando se inyecta
un anestésico local alrededor de un nervio periférico
mixto depende e la concentración de la droga usada,
del tamaño de la fibra nerviosa, de la distancia internodal
y de la frecuencia y modalidad de la transmisión de
los impulsos nerviosos. Los factores anatómicos tienen
una importancia semejante. Un nervio o un tronco nervioso
periférico mixto consiste en nervios individuales rodeados
de un epineuro protector. La irrigación tiene generalmente
localización central. Cuando un anestésico local
se deposita alrededor de un nervio periférico, se difunde
desde la superficie externa hacia el centro a lo largo de
un gradiente de concentración. Por consiguiente, los
nervios ubicados en la capa externa del nervio mixto son los
primeros que quedan bloqueados. Estas fibras se distribuyen
generalmente en estructuras anatómicas mas proximales
que aquellos situados cerca del centro del nervio mixto. Si
el volumen de la concentración de la solución
anestpésica local depositada alrededor del nervio son
suficientes, el anestésico local se difunde eventualmente
hacia adentro en cantidades adecuadas para bloquear hasta
las fibras mas centrales. Menores cantidades de la droga bloquean
solo los nervios externos y las fibras centrales mas sensibles
y pequeñas. Además, como la captación
de los anestésicos locales se produce generalmente
en su mayor parte en el centro de un nervio o tronco nervioso
mixto, allí donde están los vasos, la duración
del bloqueo de los nervios de ubicación central es
mas corta que la de las fibras de situación mas periférica.
Que anestésico local debe usarse para un bloqueo nervioso
y que cantidad y concentración del mismo dependen de
que nervios o plexos deben bloquearse, que tipos de fibras,
la duración necesaria de la anestesia y el tamaño
y estado físico del paciente. La procaína (0,5
a 2% en solución) y la lidocaína (1 a 2 % en
solución) pueden usarse en las cantidades recomendadas
anteriormente en “Anestesia por infiltración”.
La mepivacaína (hasta 7mg/kg de una solución
1 a 3 %) asegura una anestesia que dura aproximadamente lo
mismo que la de la lidocaina. La bupivacaína (solución
0,25 a 0,75%) puede usarse cuando se necesita una acción
prolongada. La cloroprocaína (solución 1 a 2%)
es particularmente útil cuando se desea un efecto corto;
hasta 20 mg/kg puede inyectarse porque la cloroprocaína
es hidrolizada muy rápidamente por la colinesterasa
plasmática. Lo mismo que en otras técnicas de
anestesia regional, la adición de epinefrina 1:200.000
prolonga la duración y permite el uso de mayores cantidades
de anestésico local.
Las concentraciones máximas de los anestésicos
locales en la sangre y el potencial de reacciones sistémicas
dependen de la cantidad inyectada, de las características
físicas del anestésico local y de si se usa
o no epinefrina. También están determinados
por el flujo de sangre al sitio de inyección. Esto
tiene particular importancia en la anestesia por bloqueo nervioso.
Las concentraciones máximas de lidocaína en
la sangre después de la inyección de 400 mg
para los bloqueos nerviosos intercostales tiene un promedio
de 7 microgramos /ml; la misma cantidad de lidocaína
usada para bloquear el plexo braquial trae concentraciones
máximas sanguíneas de unos 3 microgramos/ml.
Las cantidades de anestésico local que puede inyectarse
sin peligro, deben entonces ajustarse de acuerdo con ubicación
anatómica de los nervios a bloquear. Los bloqueos de
los nervios múltiples (bloqueo intercostal) requieren
una reducción de la cantidad de anestésico que
puede darse sin riesgos porque el área de absorción
es mayor. Los bloqueos nerviosos en áreas muy vascularizadas
también deben hacerse con menos droga.
Los buenos bloqueos nerviosos son imposibles sin un perfecto
conocimiento neuroanatómico. Armado con este conocimiento,
el anestesiólogo experto puede bloquear sin equivocarse
cualquier nervio con una de estas dos técnicas: puede
colocar la aguja de inyección en el mismo compartimiento
donde se encuentra el nervio a bloquear y luego inyectar un
volumen relativamente grande de solución anestésica.
La difusión e la solución está restringida
por los límites anatómicos, y así puede
llegar al nervio una concentración efectiva. Como alternativa
el anestesiólogo puede asegurarse de que la punta de
la aguja está inmediatamente adyacente al nervio a
bloquear. Así necesitará inyectar menores cantidades
de anestésico local porque confía en la colocación
exacta de la droga. Para estar seguro de que la punta de la
guja está inmediatamente adyacente al nervio es necesario
producir parestesia, y la colocación mas exacta se
logra cuando la parestesia se produce por inyección
de la solución anestésica.
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Anestesia regional intravenosa
La anestesia regional intravenosa consiste en la inyección
de solución anestésica local en una vena de
una extremidad previamente exanguinada con una vendaje de
Esmarch y cuya exanguinación se mantiene con un torniquete
neumático colocado en la parte superior de la extremidad
e insuflado por encima de la presión arterial. La lidocaína
(1,5 mg/kg de solución al 0,5%) se usa a menudo para
anestesia regional.
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