Raquianestesia

Datos históricos

1855. Corning inyectó cocaina en el conducto raquídeo para facilitar el cateterismo uretral.

1891.-Quincke demostró la utilidad diagnóstica de la punción raquídea.

1898- Bier, de Greifswald, Alemania, de anestésico que practicó la raquianestesia en animales y en el hombre.

1905- Pitkin generalizó el método de inyectar fármacos en el conducto raquídeo.

Técnica de la Anestesia Raquídea
El propósito de la raquianestesia es regular a voluntad la analgesia.

El grado de anestesia es proporcional a la dosis de anestésico. Si se aumenta la dosis, aumentan la duración, altura e intensidad de la raquianestesia. La cantidad de anestésico que puede producir lesiones neurológicas limita la dosis máxima que puede administrarse independientemente del volumen que se emplee. Si el volumen es el mismo, la cantidad de anestésico administrada está limitada por la concentración susceptible de lesionar el sistema nervioso central.

La naturaleza del anestésico modifica el tipo de anestesia. Los anestésicos de acción prolongada son más tóxicos y por lo regular la frecuencia de los fenómenos irritativos aumenta con la duración de la anestesia. Los anestésicos más comunes se pueden ordenar de mayor a menor por la ‘duración de los efectos’:
Nupercaína, pontocaína, tutocaína, metiocaína y procaína. La procaína es la de acción más breve y de menor toxicidad. Conviene advertir que los latidos cardíacos en el conejo se prolongan más tiempo después de dosis mortales de procaína que de otros anestésicos.

Volumen de la solución (Concentración) Con una misma dosis de anestésico, el grado de anestesia aumenta al aumentar el volumen en que se administra aquél. Cuando empezó a utilizarse la raquianestesia se empleaban soluciones del 17.5 al 20%. Desde entonces se utilizan soluciones al 5% e incluso menos concentradas.

Lugar de la inyección. Es poca la influencia de este factor sobre la altura y duración de la anestesia. Ejemplo: si en vez de elegir el cuarto espacio lumbar se elige el tercero y los demás factores son los mismos, la diferencia en la extensión de la anestesia sólo es de un segmento. La regla es inyectar por el espacio que ofrezca mayores facilidades para introducir la aguja. También deberá tomarse en cuenta la dirección del bisel de la aguja. En anestesias altas, la difusión del producto inyectado varía con la dirección del bisel de la aguja. Para dar la dirección deseada al anestésico inyectado se pueden emplear agujas que tienen el orificio en uno de los lados en vez de tenerlo en el bisel, como sucede en las agujas corrientes.

Rapidez de inyección. Es el factor de mayor importancia entre los que rigen el grado de anestesia. Si la inyección se practica con lentitud, la difusión es escasa y la anestesia poco elevada. Por el contrario, si la inyección es muy rápida, la anestesia puede extenderse a gran parte del tórax. Por ejemplo, con procaína inyectada lentamente la anestesia llegará hasta el ombligo, si se inyecta con ligera rapidez, la anestesia ascenderá hasta el apéndice xifoides. Con inyección rápida, la anestesia se elevará hasta las mamilas o más arriba.

Densidad de las soluciones anestésicas. La densidad del líquido cefalorraquídeo es de 1.003 a 1.008. Para clasificar las soluciones anestésicas, se considera que la densidad media del líquido cefalorraquídeo es de 1005. Las soluciones anestésicas que tienen esta densidad se denominan isobáricas con relación al líquido cefalorraquídeo. Las soluciones de densidad inferior a 1.005 hipobáricas y las de densidad mayor a 1.005, hiperbáricas. La solución acuosa de procaína al 2.5% es isobárica.

Efectos de las sustancias empleadas en Raquianestesia

Las sustancias utilizadas en analgesia raquídea tienen acción selectiva sobre los tejidos nerviosos. En las fibras nerviosas, el umbral de bloqueo depende de su espesor.

1.De ordinario, las raíces sensitivas son las primeras afectadas: con adecuada dilución del anestésico es posible deprimir solo la sensibilidad. Al principio, el paciente tiene algunas parestesias, seguidas de sensación de pesadez. Luego se deprimen los distintos tipos de sensibilidad en el orden siguiente: dolor cutáneo localizado, temperatura, sentido del tacto, sensibilidad muscular, tendinosa y articular. El proceso tiene lugar en plazo de dos a ocho minutos, con promedio de cuatro minutos.
2.A continuación se afectan las raíces simpáticas y se producen varios fenómenos vasomotores. Estos efectos tienen lugar en unos cinco minutos, especialmente el aumento de temperatura de la piel y la vasodilatación. También desaparecen el dolor no localizado o las sensaciones dolorosas que se transmiten por fibras amielínicas.
3.Las raíces motoras son las últimas en afectarse. Para ello son necesarias concentraciones elevadas de anestésicos. En las extremidades, los músculos extensores se paralizan antes que los flexores. La depresión motora llega al máximo en plazo de tres a veintitrés minutos.

La anestesia desaparece desde los pies y la cabeza hacia el centro, último en recuperarse.

Niveles de anestesia

El cuerpo de los mamíferos está dividido en una serie regular de segmentos transversales denominados metámeras. Los segmentos musculares se denominan miómeras, y los cutáneos dermatomas. La inervación de las visceras corresponde al segmento en que tuvieron su origen. Esta primitiva división embriológica del cuerpo se ha conservado mejor en las zonas sensitivas del sistema nervioso. En el ser humano la inervación por los correspondientes nervios raquídeos es segmentaria. A cada segmento corresponde una raíz anterior motora y otra posterior sensitiva. Los límites de las zonas correspondientes a las raíces sensitivas o dermatomas correspondientes, han sido establecidas con exactitud por el método fisiológico de la sensibilidad residual, que Foerster y Keegan han utilizado en seres humanos.

Destino de los anestésicos inyectados por vía raquídea

Las raíces nerviosas absorben con prontitud los agentes anestésicos, por lo general la concentración de éstos en el líquido cefalorraquídeo, disminuye rápidamente después de la inyección a causa de cuatro factores:
1.Difusión
2.Dilución
3.Absorción por las vellosidades aracnoideas y directamente por el lecho vascular del parénquima y
4.Fijación (dudosa).

En 1936, Koester estudió y representó gráficamente la velocidad de desaparición de la procaína en el líquido cefalorraquídeo. Con tal fin inyectó en el espacio subaracnoideo 1c.c. de solución de procaína al 5%, o sea 50 mg., y después determinó a intervalos fijos la concentración del anestésico en el líquido cefalorraquídeo. Al cabo de un minuto la concentración de procaína en el líquido era aproximadamente de 9 mg %. A los tres minutos, de 6 mg % y transcurridos cinco minutos de 3 mg. %. Posteriormente, la concentración disminuiría de forma gradual hasta 0,5 mg % al cabo de una hora. Las investigaciones de Helrich indican que 0,2 mg % es el nivel crítico de este anestésico en el líquido cefalorraquídeo. Por debajo de esta cifra desaparece la anestesia, con valores superiores persiste.
La procaína absorbida desde el líquido cefalorraquídeo se hidroliza en la sangre en ácido p-aminobenzoíco y detiaminoetanol. El ácido es conducido al hígado, donde es detoxificado por acetilación y conjugación. Entre los productos obtenidos del metabolismo de la procaína figuran: ácido p-acetoaminobenzoíco, ácido p-acetoaminohipúrico y glucoronato de p-acetoaminobenzoilo. El 90% de éstos productos se eliminan por el riñón. La procaína no sufre ninguna alteración química en el espacio subaracnoideo, pero al pasar al torrente circulatorio es hidrolizada rápidamente, sin duda por acción enzimática.

Otras indicaciones de la Raquianestesia

Además de la anestesia para fines quirúrgicos, la inyección de anestésicos en el espacio subaracnoideo, se ha utilizado en los siguientes casos:
1.Ileo paralítico. La raquianestesia ha dado buenos resultados en le tratamiento del íleo paralítico experimental y clínico. Teóricamente los anestésicos paralizan el simpático intestinal de manera que el parasimpático actúa sin el efecto antagonista de aquel. En consecuencia el intestino se contrae y expulsa los gases.
2.Hipertiroidismo. El aumento de actividad del simpático, con la consiguiente hipersecrección suprarrenal, es una de las características del hipertiroidismo. Este fenómeno es particularmente manifiesto durante las maniobras quirúrgicas sobre la tiroides, que aumentan la cantidad de tiroxina circulante y en consecuencia la de adrenalina. Para contrarrestarlo se ha recomendado el bloqueo anestésico de la parte del sistema neurovegetativo que inerva las suprarrenales. La raquianestesia a nivel del quinto segmento toráxico, tiene efectos beneficiosos en pacientes que en plena crisis de hipertiroidismo y de tirotoxicosis se someten a intervenciones quirúrgicas.
3.Edema pulmonar. La raquianestésia ha resultado eficaz en el tratamiento del edema pulmonar en pacientes de esclerosis coronaria e hipertensión. El edema pulmonar se produce en estos casos porque el ventrículo izquierdo no puede mantener el volumen sistólico igual que el ventrículo derecho, de manera que la presión aumenta en los vasos pulmonares y estos dejan escapar líquido. Este método de tratamiento del edema pulmonar se funda en que la raquianestesia disminuye el retorno venoso al corazón y por lo tanto, alivia la carga del órgano.
4.Pruebas diagnósticas. En el estudio de pacientes de hipertensión se han utilizado varias pruebas para predecir los resultados de la simpatectomía. La inyección subaracnoidea intermitente de procaína en concentraciones de 0.2 a 0.4 % durante una hora, puede producir un tipo diferencial de bloqueo. Por éste método, la acción de bloqueo de la procaína afecta sobre todo las raíces sensitivas y las fibras del simpático. La extensión de cadena del simpático afectada se determina midiendo la resistencia eléctrica de la piel. Guarda estrecha relación con la disminución de la presión arterial.
5.Megacolon. Algunos clínicos han sostenido que la enfermedad de Hischsprung dependería de un desequilibrio neurovegetativo con predominio del simpático. En consecuencia, la anestesia raquídea se ha empleado para paralizar la inervación simpática, de modo que la acción del parasimpático no tenga oponente y el colon se contraiga. Éste método de tratamiento también ha sido utilizado como terapia de la enfermedad.
6.Diagnostico diferencial del dolor. El bloqueo medular diferencial se ha utilizado para el diagnostico del dolor rebelde consecutivo a la amputación. Con este fin se inyectan por vía intraraquídea grandes cantidades de solución de procaína al 0.2% y se bloquean así las fibras vasomotoras, visceromotoras y de los receptores musculares y tendinosos. Por éste método, el clínico puede diferenciar el dolor de origen local del proyectado desde zonas sensoriales de la corteza. El dolor local desaparece por efecto de la procaína y los individuos que lo padecen se benefician de la cirugía.

Por lo común, los medios de reacción alcalina potencian la acción de los anestésicos locales, pero la alcalinidad excesiva hace precipitar la base anestésica. Para que la acción sea máxima, el anestésico deberá estar en solución verdadera o coloidal a fin de proporcionar gran superficie libre. Las fibras nerviosas absorben enérgicamente las partículas de carga positiva. Por lo general el pH del líquido cefalorraquídeo fluctúa entre 7.1 y 7.8, con valor medio de 7.4. Algunas soluciones anestésicas son de pH bajo. Es probable que precipiten si el pH del líquido cefalorraquídeo está en los límites superiores. La pontocaína al 0.5% en solución de glucosa al 5% tiene pH de 3.33 en tanto que el pH de la procaína al 5% en solución de glucosa al 5% es de 5.35.